Категорія запитувача*

Медичний заклад Міністерство охорони здоров'я Некомерційна організація Фізична особа Компанія

Назва організації

Заповнюється тільки в тому випадку, якщо сторона, що запитує, не є Фізичною особою

Ім'я запитувача*

Прізвище запитувача*

Номер телефону запитувача*

Будь ласка, вкажіть префікс країни, приклад +40723000123

Електронна адреса запитувача*

Ім'я пацієнта*

Прізвіще паціента*

Дата народження*

Стать*

Чоловічий

Жіночий

Інше/ Не вказано

Місце народження*

Місце народження: Місто, Країна

Повна діагностика*

Так Ні

Повна діагностика

Дата діагностики

Назва установи діагностики

Загальний опис проблеми

Опишіть медичну проблему дитини

У яких медичних послугах потребує пацієнт?

Хіміотерапія

Хірургічне втручання

Паліативний догляд

Спостереження після лікування

Діагностичне обстеження

Підтримуюча терапія

Радіотерапія

В очікуванні на трансплантацію

Медицина інтенсивної терапії

Інше

Інші медичні потреби

Поточна адреса дитини

Поточне місто дитини

Поточна країна дитини

Відправити запит ⊳