Категория запрашивающего*

Медицинское учреждение Министерство здравоохранения Некоммерческая организация Физическое лицо Компания

Название организации

Заполняется только в том случае, если запрашивающая сторона не является Физическим лицом

Имя запрашивающего*

Фамилия запрашивающего*

Номер телефона запрашивающего*

Пожалуйста, укажите префикс страны например +40723000123

Электронная почта запрашивающего*

Имя пациента*

Фамилия пациента*

Дата рождения*

Пол*

Мужской

Женский

Другое / Не указано

Место рождения*

Место Рождения: Город, Страна

Полная диагностика*

Да Нет

Полная диагностика

Дата диагностики

Диагностика имени учреждения

Общее описание проблемы

Опишите медицинскую проблему ребенка

В каких медицинских услугах нуждается пациент?

Химиотерапия

Операция

Паллиативный уход

Наблюдение после лечения

Диагностическое обследование

Поддерживающая терапия

Радиотерапия

В ожидании пересадки

Медицина интенсивной терапии

Другой

Другие медицинские потребности

Текущий адрес ребенка

Текущий город ребенка

Текущая страна ребенка

Отправить запрос ⊳