Categorie solicitant*

Instituție Medicală Ministerul Sănătății / COSU Organizație Non-Guvernamentală Persoană fizică Companie

Denumire

Completează doar dacă solicitantul nu este o Persoană fizică

Prenumele Solicitantului*

Numele Solicitantului*

Telefon solicitant*

Te rog include prefixul țării, ex: +40723000123

Email Solicitant*

Prenume pacient*

Nume Pacient*

Data de Naștere*

Sex*

M

F

Altul / Nespecificat

Locul Nașterii*

Locul Nașterii: Oraș, Țară

Se cunoaște diagnosticul complet*

Da Nu

Diagnostic Complet

Data de diagnostic

Numele Instituției care a diagnosticat

Descrierea problemei

Descrie problema medicală a copilului

Care sunt serviciile medicale de care are nevoie pacientului?

Chimioterapie

Intervenție chirurgicală

Îngrijiri paliative

Monitorizare după tratament

Investigații diagnostice

Tratament suportiv

Radioterapie

Așteptare transplant

Anestezie și Terapie Intensiva (ATI)

Altul

Alte Nevoi terapeutice

Adresa Curenta a pacientului

Orașul Curent al pacientului

Țara curentă a pacientului

Trimite cerere ⊳